1. 자동차보험 치료기간 8주 제한, 보험사 소송의 근거가 될 수 있을까?

결론부터 말씀드리면, 8주라는 기간은 행정적 통제를 위한 잣대일 뿐 개별 환자의 치료 필요성을 전면 부인하는 절대적 위법성 기준이 될 수 없습니다. 국토교통부의 개정안은 경상환자의 통상적인 치료를 8주로 설정하고 추가 심사를 요구하도록 하고 있으나, 의료계에서는 이를 환자의 상태를 외면한 획일적 제한으로 비판하고 있습니다.

따라서 보험사가자동차보험 치료기간 8주초과만을 이유로한의원 과잉진료 손해배상을 압박해 온다면, 원장님께서는 해당 치료가 자동차보험진료수가 기준에 부합하였고 환자의 상태 회복을 위해 의학적으로 반드시 필요한 조치였음을 논리적으로 반박하여 보험사 소송 방어를 해낼 수 있습니다.

2. 심평원 진료비 삭감 결과가 과잉진료의 결정적 증거일까?

아닙니다. 건강보험심사평가원(심평원)의 요양급여비용 심사 기준은 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 운용하기 위한 내부적, 행정적 기준에 불과하여 진료 자체의 위법성을 단정 짓지 못합니다.

행정 잣대와 실질적 의료 행위의 구분

심평원 진료비 적정성 평가에서 일부 진료비가 조정 또는 삭감되었다고 해서 그것이 곧 불법적인 과잉진료를 의미하는 것은 아닙니다. 진료의 타당성은 개별 환자의 증상, 통증 정도, 기능 장애 여부 및 치료 반응 등 구체적인 사정에 따라 의료인이 전문적으로 판단해야 할 고유의 영역입니다. 따라서 심평원 진료비 조정 결과만을 앞세워 불법행위 손해배상 책임을 묻는 보험사의 주장은 입증 책임을 다하지 못한 것으로 반박할 수 있습니다.

3. 한의원 과잉진료 손해배상 청구, 어떻게 소취하를 이끌어내야 할까?

부당한 청구를 기각시키기 위해서는 보험사 측이 주장하는 내용의 논리적 결함을 파고들어야 합니다. 보험사가 실질적인 개별 환자별 교통사고 입원치료 적정성 검토 없이 행정 결과만으로 획일적인 책임을 묻고 있다는 점을 지적하는 것이 핵심입니다.